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氏名：name ※

性と名で全角スペースを開けて下さい。例：宮沢　賢治
If you are not good at Japanese, please only answer the question with the red ＊ mark.

フリガナ：phonetic ※

セイとメイで全角スペースを開けて下さい。例：ミヤザワ　ケンジ
If you are not a Japanese, please write your name again.

メールアドレス：E-mail address ※

メールアドレスを入力してください

携帯電話番号：Mobile phone number ※

携帯電話をお持ちでない方は固定電話。ハイフン（-）無しで入力してください。例：09012345678　※半角数字のみ入力可能です

住所：address or your hotel address ※

別のサイトで郵便番号を調べる郵便番号をハイフン（-）無し７桁で入力してください

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住所を入力してください

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生年月日：Birthday

生年月日を入力して下さい

ご年齢：age

（60歳以上は入会金無料）

性別：sex ※

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ご職業

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レッスンの主な目的

レッスンの主な目的を入力してください

レッスンの主な目的２

さらにあれば教えてください

お申し込みのきっかけ

お申し込みのきっかけ２

さらにあれば教えてください

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運動の有無

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(バレエの場合)レンタルシューズ＠100円希望（cm）

備考欄：question

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